Riesgo de recaída después de la interrupción de los antidepresivos para la ansiedad

La terapia cognitiva conductual y los medicamentos antidepresivos son estrategias de tratamiento de primera línea para pacientes con trastornos de ansiedad. Se ha estimado que los antidepresivos son parte del tratamiento para el 57% de los que reciben atención profesional por ansiedad.¹ Las pautas basadas en el consenso aconsejan un curso de antidepresivos que varía de 6 a 24 meses para estos pacientes, seguido de disminución gradual.

Sin embargo, los hallazgos recientes muestran que el uso a largo plazo de estos medicamentos está aumentando; por ejemplo, aproximadamente dos tercios de los pacientes estadounidenses continúan su uso durante al menos 2 años.² «No está claro si los médicos están medicando innecesariamente a sus pacientes o si las pautas son demasiado optimistas al recomendar la interrupción de los antidepresivos después de una remisión sostenida», escribieron los autores de una revisión sistemática y un metanálisis publicado en la edición de septiembre de 2017 del British Medical Journal.³

Las personas con trastornos de ansiedad comúnmente experimentan una recaída después de un período de remisión. Los hallazgos anteriores muestran tasas de recaída del 26% al 45% entre pacientes con diversos trastornos de ansiedad que descontinuaron los antidepresivos, mientras que la continuación de la medicación se asoció con tasas de recaída más bajas; Las razones de probabilidad de resumen protectoras variaron según el tipo de trastorno de ansiedad, desde 0,20 para el trastorno de ansiedad generalizada hasta 0,38 para el trastorno obsesivo compulsivo.^{4 4}

Mientras que estos y otros hallazgos sobre el tema han relacionado la continuación de los antidepresivos con una recaída menos frecuente, otros estudios han encontrado resultados contradictorios y la investigación sobre el tema es limitada en general.^5,6 También se desconoce si el riesgo de recaída en estos casos está influenciado por el tipo de antidepresivo, la interrupción abrupta o cónica, la duración del seguimiento, la psicoterapia concurrente o la comorbilidad.

Para explorar estos factores, los autores actuales analizaron 28 ensayos aleatorios doble ciego con un total combinado de 5233 pacientes que habían respondido a los antidepresivos y luego fueron asignados ciegamente a la medicación continua o al cambio a placebo. El período máximo de seguimiento fue de un año. Se determinó que el riesgo de sesgo era bajo en todos los estudios.

El análisis reveló las siguientes observaciones:

• Mayor riesgo de recaída con la interrupción frente a la continuación de los antidepresivos (odds ratio [OR], 3.11; IC 95%, 2,48-3,89)
• Menor tiempo de recaída (n = 3002) con la interrupción de los antidepresivos (cociente de riesgos, 3,63; IC del 95%, 2,58-5,10)
• Prevalencia de recaída de 36.4% para placebo (IC 95%, 30.8% -42.1%; n = 28 estudios) versus 16.4% (IC 95%, 12.6% -20.1%) para antidepresivos, aunque hubo diferencias considerables entre los estudios, probablemente porque de diferentes duraciones de seguimiento
• Hubo tasas de abandono más altas en el grupo placebo (OR, 1.31; IC 95%, 1.06-1.63)
• No hay efectos significativos sobre el riesgo de recaída por tipo de ansiedad, duración del tratamiento previo o seguimiento, ritmo de interrupción o psicoterapia concurrente

Asesor de psiquiatría entrevisté a 2 de los autores del artículo, Neeltje Batelaan, MD, PhD, psiquiatra e investigador principal, y Renske Bosman, MSc, estudiante de doctorado e investigador junior, ambos del VU University Medical Center en Amsterdam. Ofrecieron las siguientes conclusiones para los médicos.

• Cuando se inicia el tratamiento antidepresivo, se debe discutir la interrupción futura, incluido el riesgo de recaída, así como los síntomas de interrupción, aunque este no fue el objetivo de su estudio. Según la experiencia de los autores, esta discusión rara vez se lleva a cabo, aunque podría afectar las decisiones de los pacientes con respecto a las opciones de tratamiento (terapia cognitivo conductual versus medicación).
• Los autores declaran explícitamente que no recomiendan nunca comenzar el tratamiento antidepresivo. Más bien enfatizan que es importante que los pacientes estén bien informados sobre los pros y los contras de las diferentes opciones de tratamiento y que puedan tomar una decisión que se ajuste a sus necesidades individuales.
• Los riesgos de recaída descritos en el metanálisis son riesgos relativos. Por lo tanto, la continuación del tratamiento antidepresivo no es una garantía de que los pacientes no tengan una recaída, ya que el 16% de los que continúan con la terapia antidepresiva todavía tenían una recaída. Lo mismo se aplica a los pacientes que suspenden el tratamiento antidepresivo, mientras que el 36% tuvo una recaída después de la interrupción, el 64% no. El hecho de que los pacientes suspendan los antidepresivos debería depender de múltiples aspectos, incluido el riesgo de recaída, pero también de las preferencias y los efectos secundarios de los antidepresivos.
• El beneficio de la continuación sobre la interrupción se limita a un año de seguimiento. Después de un año, no hay estudios sistemáticos disponibles y, como resultado, no se sabe si existe un marco de tiempo relativamente seguro durante el cual los antidepresivos puedan suspenderse sin un mayor riesgo de recaída. Este hecho es importante con respecto a cómo se interpretan las pautas de tratamiento para los trastornos de ansiedad. La falta de información después de un año de seguimiento no debe interpretarse como una recomendación para suspender los antidepresivos después de un año de seguimiento.
• Cuando los pacientes dejan de tomar medicamentos antidepresivos, deben controlarse para detectar recaídas, y el tratamiento debe estar disponible a corto plazo en caso de recaída.

Se necesitan más conocimientos sobre los factores de riesgo y los mecanismos biológicos subyacentes de la recaída, ya que dicho conocimiento podría «contribuir a una mejor identificación de pacientes con un mayor riesgo de recaída y posiblemente al desarrollo de estrategias de tratamiento con resultados más beneficiosos a largo plazo», según papel.

La investigación sobre si las intervenciones psicológicas pueden reducir el riesgo de recaída después de la interrupción de los antidepresivos también sería útil. Además, «hay indicios de que para algunos pacientes, el tratamiento farmacológico es menos efectivo cuando se restablece después de una recaída», escribieron los autores. «Esto es importante porque la recaída podría convertirse en cronicidad». La aclaración de estos problemas podría informar las decisiones sobre el inicio y la suspensión de los antidepresivos en ciertos pacientes.

1. Bandelow B, Zohar J, Hollander E, Kasper S, Möller H-J; Grupo de trabajo de la WFSBP sobre pautas de tratamiento para la ansiedad, los trastornos de estrés obsesivo-compulsivo y postraumático. Directrices de la Federación Mundial de Sociedades de Psiquiatría Biológica (WFSBP) para el tratamiento farmacológico de los trastornos de ansiedad, obsesivo compulsivo y estrés postraumático: primera revisión. World J Biol Psychiatry. 2008; 9: 248-312.
2. Mojtabai R, Olfson M. Tendencias nacionales en el uso a largo plazo de medicamentos antidepresivos: resultados de la Encuesta nacional de examen de salud y nutrición de EE. UU. J Clin Psychiatry. 2014; 75: 169-177.
3. Batelaan NM, Bosman RC, Muntingh A, Scholten WD, Huijbregts KM, van Balkom AJLM. Riesgo de recaída después de la interrupción de antidepresivos en trastornos de ansiedad, trastorno obsesivo compulsivo y trastorno de estrés postraumático: revisión sistemática y metaanálisis de ensayos de prevención de recaídas. BMJ. 2017; 358: j3927.
4. Donovan MR, Glue P, Kolluri S, Emir B. Eficacia comparativa de los antidepresivos para prevenir la recaída en los trastornos de ansiedad: un metanálisis. J afecta el desorden. 2010; 123: 9-16.
5. Rickels K, Etemad B, Khalid-Khan S, Lohoff FW, Rynn MA, Gallop RJ. Tiempo de recaída después de 6 y 12 meses de tratamiento del trastorno de ansiedad generalizada con venlafaxina de liberación prolongada. Arch Gen Psychiatry. 2010; 67: 1274-1281.
6. Mavissakalian M, Perel JM. Experimentos clínicos en mantenimiento e interrupción de la terapia con imipramina en el trastorno de pánico con agorafobia. Arch Gen Psychiatry. 1992; 49: 318-323.