Terapia de luz brillante para la depresión no estacional: una intervención emergente

La terapia de luz brillante (BLT), también llamada fototerapia, es «una modalidad aceptada para el tratamiento del trastorno depresivo mayor con un patrón estacional, comúnmente conocido como trastorno afectivo estacional (SAD)».¹ También se ha demostrado que es eficaz en la depresión no estacional, tanto en monoterapia como en aumento de farmacoterapias.² Sin embargo, a pesar de su perfil de riesgo relativamente bajo, la fototerapia es una modalidad infrautilizada en el tratamiento de los trastornos depresivos no estacionales.³

«Aunque BLT es un tratamiento bien establecido para SAD, no ha sido tan ampliamente aceptado en la depresión no estacional», observó Thomas M. Penders, MD, profesor clínico asociado, departamento de psiquiatría y medicina conductual, Brody School of Medicine en East Carolina Universidad, Greenville, Carolina del Norte.

Hay varias razones para esto, dijo el Dr. Penders Asesor de psiquiatría. «Es difícil realizar un estudio controlado con placebo, ya que los participantes obviamente saben si reciben o no terapia de luz, por lo que parte de la investigación ha sido criticada».

Otra razón es que, a diferencia de la mayoría de las farmacoterapias, BLT no está siendo promovido activamente a los médicos, agregó.

El costo es una razón adicional para la infrautilización de BLT, según un estudio realizado en 197 psiquiatras que respondieron a una encuesta por correo electrónico sobre su uso de BLT en la práctica clínica.³ La falta de cobertura de seguro para dispositivos de suministro de luz se identificó como la barrera más formidable.

Una base de investigación sustancial

El Dr. Penders, quien fue el investigador principal en una revisión sistemática y metaanálisis de BLT,¹ explicó que él y sus colegas trataron a pacientes con depresión no estacional con BLT por la mañana y descubrieron que era útil. «Aunque no convertimos esto en un estudio formal, volvimos y miramos la literatura para ver qué estudios ya se habían hecho».

Su equipo encontró «una buena cantidad de evidencia que demuestra que BLT en la mañana tuvo un efecto beneficioso sobre la depresión», dijo. Su revisión publicada en particular fue «dirigida a ver si las personas tratadas de la manera habitual, con medicamentos o terapia, podrían haber mejorado los resultados del tratamiento al agregar la terapia de luz».¹

Para su inclusión en la revisión, un estudio tuvo que comparar la farmacoterapia antidepresiva combinada con BLT (≥5000 lux durante ≥30 minutos) con la farmacoterapia antidepresiva sin BLT para el tratamiento de la depresión no estacional. Los ensayos de trastorno depresivo mayor unipolar (MDD) y depresión bipolar se incluyeron en el análisis.

Diez estudios con 458 pacientes cumplieron con estos criterios. Se encontró que la adición de BLT es superior a la farmacoterapia antidepresiva sola en el alivio de los síntomas de depresión, con un tamaño de efecto «similar al de otras estrategias de aumento aceptadas (aproximadamente 0.5)».¹

Los investigadores concluyeron que BLT «es eficaz y puede aumentar el arsenal de intervenciones disponibles para pacientes con trastornos depresivos refractarios».¹

Un estudio que comparó BLT, monoterapia con fluoxetina y terapia combinada en pacientes con MDD no estacional encontró que BLT es eficaz y bien tolerado en el tratamiento de adultos con MDD, aunque la terapia combinada tuvo los «efectos más consistentes».^{4 4} Y un ensayo que comparó la monoterapia con venlafaxina con la combinación de venlafaxina y BLT descubrió que la combinación «inducía efectos beneficiosos significativamente más fuertes y más rápidos».^{5 5}

BLT ha sido investigado y se ha encontrado efectivo para aliviar los síntomas depresivos en pacientes con una variedad de enfermedades, incluida la fibrosis quística,^{6 6} depresión infantil y adolescente, depresión anteparto, trastornos alimenticios,^{7 7} delirio postoperatorio,⁸ y enfermedad de Parkinson.⁸

Mecanismo de acción

Casi todas las funciones fisiológicas del cuerpo, incluido el ciclo de sueño-vigilia, siguen cambios rítmicos específicos a lo largo del día y son impulsadas por el «reloj maestro», es decir, el núcleo supraquiasmático (SCN).¹⁰ El SCN, que se encuentra dentro del hipotálamo anterior, mantiene el ciclo circadiano.¹⁰ Los ritmos circadianos generalmente son impulsados ​​por procesos endógenos autosostenibles que dependen de «señales de tiempo circadianas» (zeitgebers) para «permanecer adecuadamente orientados al entorno individual y la rutina deseada».¹¹

La melatonina (N-acetil-5-metoxitriptamina) es una «hormona central de los circuitos del reloj interno, que es secretada principalmente por la glándula pineal en un patrón circadiano específico, de acuerdo con el ciclo claro-oscuro (alto durante la noche, bajo durante la noche). día) y el ciclo estacional (pico más largo en invierno, pico más corto en verano) «.¹⁰ La melatonina se sintetiza a partir de su precursor, la serotonina. Funciona como un marcador bioquímico que transduce información fotoperiódica y señala variaciones estacionales del ciclo claro-oscuro a todas las células.¹⁰

Las células de la retina que contienen melanopsina perciben y transducen el ciclo claro-oscuro. La melanopsina es la principal responsable de restablecer el tiempo del SCN, suprimir la secreción de melatonina pineal y mejorar el estado de alerta.¹⁰ El efecto de BLT parece estar mediado por los ojos; la administración extraocular no ha podido mostrar cualidades antidepresivas significativas.¹⁰

La melatonina puede ser un «marcador de estado», así como un «marcador de rasgo» de los trastornos del estado de ánimo.¹² La medición de melatonina, ya sea en saliva o plasma, ha mostrado alteraciones significativas en la secreción de melatonina en fases agudas de MDD. Tanto los niveles como el momento de la secreción de melatonina están alterados en el trastorno bipolar y el TAE.¹²

«Las personas se dividen en 3 grupos en términos de su cronobiología», explicó el Dr. Penders. «Los madrugadores» se acuestan temprano y se levantan temprano. Los «noctámbulos» se van a dormir tarde por la noche y se despiertan tarde por la mañana. Hay un gran grupo en el medio que no cae en ninguna de esas categorías «.

Las personas con trastornos depresivos tienen más probabilidades de ser «noctámbulos» y son particularmente vulnerables a los trastornos cronobiológicos. «La medición del tiempo de inicio de la melatonina proporciona un marcador específico para la cronobiología de una persona», comentó el Dr. Penders.

BLT suprime la producción de melatonina.¹² «Avanza el tiempo de inicio de la melatonina» para que los «noctámbulos» comiencen a dormir antes «, dijo el Dr. Penders.

Las recomendaciones prácticas para la administración de BLT se pueden encontrar en la tabla a continuación.

Consideraciones de seguridad y posibles efectos adversos

«BLT es seguro y aunque puede haber efectos secundarios, son raros», observó el Dr. Penders. «La relación riesgo-recompensa es buena».

Los efectos adversos pueden incluir dolor de cabeza, fatiga visual, náuseas y agitación; Estos tienden a remitir espontáneamente o después de la reducción de la dosis.¹⁰ Los pacientes con trastorno bipolar pueden cambiar a hipomanía durante la terapia, y las tendencias suicidas pueden ocurrir esporádicamente al inicio del tratamiento. BLT también puede causar irregularidades menstruales.¹⁰

Dado que la degeneración retiniana puede ocurrir en pacientes con antecedentes familiares o personales de daño retiniano, los pacientes deben consultar a un oftalmólogo antes de iniciar el tratamiento, aconsejó el Dr. Penders. Además, los pacientes no deben mirar directamente a la luz. «La luz ambiental es suficiente».

Conclusión

Los resultados de la encuesta de psiquiatras mostraron limitaciones en el conocimiento profesional de BLT.³ Los encuestados también indicaron que había una ausencia de BLT en los algoritmos de tratamiento para los trastornos depresivos. Los investigadores del estudio declararon que estos son los «dos factores modificables principales para alentar una implementación más amplia» de BLT.²

«Creemos que esta es una intervención que debería usarse con más frecuencia», acordó el Dr. Penders.

Mesa. Recomendaciones para la administración de terapia de luz brillante

Parámetro	Uso sugerido
Intensidad del dispositivo BLT	Caja de luz fluorescente que utiliza intensidades de luz de 5000 a 10,000 lux (medida a nivel del ojo de los pacientes)
Longitud de onda del dispositivo BLT	Luz visible de espectro completo
Distancia de la fuente de luz	Aproximadamente 60 a 80 cm.
Hora del día	La mañana es más efectiva que la tarde en la mayoría de los pacientes.
Dosis	30 minutos a 10.000 lux o 2 horas a 2500 lux como dosis inicial
Inicio del efecto terapéutico.	3 a 7 días
Mantenimiento del efecto terapéutico.	El efecto desaparecerá poco después de la interrupción de la terapia.
En caso de falta de respuesta	Aplicación de doble dosis; considerar la farmacoterapia
Posición de los ojos	Los pacientes no deben mirar directamente a la luz.

BLT = terapia de luz brillante

Pail G, y col.¹⁰

Referencias

1. Penders TM, Stanciu CN, Schoemann AM, et al. La terapia con luz brillante como aumento de la farmacoterapia para el tratamiento de la depresión: una revisión sistemática y un metanálisis. Prim Care Companion CNS Disord. 2016; 18 (5). doi: 10.4088 / PCC.15r01906
2. Golden RN, Gaynes BN, Ekstrom RD, et al. La eficacia de la fototerapia en el tratamiento de los trastornos del estado de ánimo: una revisión y metaanálisis de la evidencia. Am J Psychiatry. 2005; 162 (4): 656-662.
3. Oldham MA, Ciraulo DA. Uso de la terapia de luz brillante entre psiquiatras en Massachusetts: una encuesta por correo electrónico [published online June 26, 2014]. Prim Care Companion CNS Disord. 2014; 16 (3). doi: 10.4088 / PCC.14m01637
4. Lam RW, Levitt AJ, Levitan RD, et al. Eficacia del tratamiento con luz brillante, fluoxetina y la combinación en pacientes con trastorno depresivo mayor no estacional: un ensayo clínico aleatorizado. JAMA Psychiatry. 2016; 73 (1): 56-63. doi: 10.1001 / jamapsychiatry.2015.2235
5. Güzel Özdemir P, Boysan M, Smolensky MH, et al. Comparación de venlafaxina sola versus venlafaxina más combinación de terapia de luz brillante para el trastorno depresivo mayor severo. J Clin Psychiatry. 2015; 76 (5): e645-e654. doi: 10.4088 / JCP.14m09376
6. Kopp BT, Hayes D Jr, Ghera P, et al. Prueba piloto de fototerapia para la depresión en pacientes hospitalizados con fibrosis quística [published online September 28, 2015]. J afecta el desorden. 2016; 189: 164-168. doi: 10.1016 / j.jad.2015.08.056
7. Krysta K, Krzystanek M, Janas-Kozik M, Krupka-Matuszczyk I. Terapia de luz brillante en el tratamiento de la depresión en la infancia y la adolescencia, la depresión anteparto y los trastornos alimentarios. J Neural Transm (Viena) 2012 Oct; 119 (10): 1167-1172.
8. Taguchi T, Yano M, Kido Y. Influencia de la terapia con luz brillante en pacientes postoperatorios: un estudio piloto. Enfermera intensiva de cuidados intensivos. 2007 Oct; 23 (5): 289-297.
9. Rutten S, Vriend C. Un ensayo controlado aleatorio doble ciego para evaluar el efecto de la terapia con luz brillante sobre la depresión en pacientes con enfermedad de Parkinson. BMC Psychiatry. 2016 Oct 21; 16 (1): 355.
10. Pail G, Huf W, Pjrek E, y col. Terapia de luz brillante en el tratamiento de trastornos del estado de ánimo. [published online July 29, 2011]. Neuropsicobiología. 2011; 64 (3): 152-163. doi: 10.1159 / 000328950
11. Monje TH. Mejorando Zeitgebers circadianos. Dormir. 2010; 33 (4): 421-422.
12. Srinivasan V, Smits M, Spence W, et al. La melatonina en los trastornos del estado de ánimo. World J Biol Psychiatry. 2006; 7 (3): 138-151.