Tratamiento del trastorno bipolar en un entorno de atención primaria

El año pasado, colaboré con un equipo de investigadores de la Universidad de Washington para describir las características clínicas de 740 pacientes con trastorno bipolar tratados en entornos de atención primaria.1 Descubrimos que el trastorno bipolar ocurrió comúnmente entre los pacientes tratados en programas de tratamiento de atención colaborativa, y que los pacientes demostraron síntomas de depresión moderadamente severos y enfermedades psiquiátricas concurrentes como el trastorno de estrés postraumático. Además, los pacientes también tenían problemas y barreras psicosociales, como la falta de vivienda y la falta de transporte confiable.

John Kern, MD, director médico del Centro Regional de Salud Mental en Merrillville, Indiana, recientemente descrito en Asesor de psiquiatría cómo su programa de tratamiento de «depresión en atención primaria» llevó sorprendentemente a su equipo de médicos a menudo a tratar a pacientes con trastorno bipolar en atención primaria.2 Describió cómo en el centro de salud calificado federalmente (FQHC) en el que trabaja, los pacientes con trastorno bipolar terminaron siendo tratados en atención primaria por varias razones.

Por ejemplo, algunos pacientes recibieron tratamiento por defecto, lo que significa que ya habían sido tratados en el FQHC para la depresión y solo ahora estaban siendo diagnosticados y tratados por trastorno bipolar. Otra razón fue que algunos pacientes prefirieron recibir tratamiento en atención primaria debido a la conveniencia o la falta percibida de estigma de recibir tratamiento psiquiátrico en un entorno de atención primaria en lugar de un entorno de salud mental.

Nuestro estudio de investigación incluyó muchos FQHC en el estado de Washington que participaron en un programa estatal llamado Programa de integración de salud mental (MHIP). MHIP utiliza un modelo de atención colaborativa para ayudar a los médicos de atención primaria a brindar atención de salud mental a pacientes de atención primaria con enfermedades psiquiátricas. Al igual que la clínica de Kern, los participantes en MHIP originalmente planearon tratar principalmente a pacientes con depresión o trastornos de ansiedad.

Sin embargo, con el tiempo, los médicos en MHIP se dieron cuenta de que los pacientes con enfermedades como el trastorno bipolar, el trastorno de estrés postraumático y los trastornos por uso de sustancias se presentaban a la atención primaria. Motivos como la falta de otras opciones de tratamiento, la preferencia del paciente o la necesidad de iniciar el tratamiento debido a la gravedad de los síntomas de los pacientes llevaron a que los pacientes fueran tratados en un entorno de atención primaria.

Los programas de atención colaborativa como MHIP y el programa de Kern incorporan consultores psiquiátricos y gerentes de atención que pueden ayudar a los médicos de atención primaria a tratar a los pacientes con los que se encuentran a diario. En el caso de los FQHC en Washington y otros estados, los médicos de atención primaria estaban atendiendo y tratando pacientes con trastorno bipolar con el apoyo de consultores psiquiátricos. Intentamos comprender las características clínicas de los pacientes para informar la práctica clínica de los consultores psiquiátricos que trabajan en atención primaria.

Nuestro paso inicial fue decidir cómo identificar a las personas con trastorno bipolar utilizando la información recopilada sobre los pacientes durante el curso de la atención colaborativa habitual. Los registros de pacientes utilizados en la atención colaborativa incluyen información sobre los síntomas y tratamientos de los pacientes a lo largo del tiempo y los resultados de evaluaciones clínicas estandarizadas. Muchos consultores psiquiátricos que trabajan en el MHIP comenzaron a sugerir que sus administradores de atención utilicen breves entrevistas semiestructuradas para evaluar el trastorno bipolar, y muchos psiquiatras están a favor de la Entrevista diagnóstica internacional compuesta 3.0 (CIDI).3 Decidimos utilizar los resultados de la medida del CIDI y los diagnósticos de los médicos para identificar a los pacientes con trastorno bipolar que estaban recibiendo tratamiento en atención primaria.

Alrededor del 15% de los pacientes en el MHIP que recibieron la medida CIDI tuvieron resultados consistentes con el trastorno bipolar y tuvieron un diagnóstico clínico de trastorno bipolar. Nos sorprendió que una minoría significativa de pacientes tuviera trastorno bipolar ya que, como en la clínica de Kern, los médicos de MHIP inicialmente se propusieron tratar a pacientes con depresión o trastornos de ansiedad. Además, los pacientes tenían niveles de carga de síntomas, enfermedades concurrentes y uso de sustancias, y deterioro psicosocial con una gravedad similar a los pacientes vistos en entornos especializados de salud mental.

Nuestro objetivo fue describir la población de pacientes con trastorno bipolar que ya reciben tratamiento en atención primaria para que los médicos puedan utilizar la información cuando trabajen con pacientes individuales. Ahora estamos pensando en cómo usar la información de nuestro estudio inicial para comprender cómo atender a las poblaciones de pacientes con trastorno bipolar tratados en clínicas de atención primaria.

Joseph M. Cerimele, MD, MPH, es profesor asistente interino en el Departamento de Psiquiatría y Ciencias del Comportamiento de la Facultad de Medicina de la Universidad de Washington. También es consultor psiquiátrico para el Programa de Integración de Salud Mental del Estado de Washington.

Referencias

  1. Cerimele JM, y col. Trastorno bipolar en atención primaria: características clínicas de 740 pacientes de atención primaria con trastorno bipolar. Psychiatr Serv. 2014; 65: 1041-1046.
  2. Los proveedores de salud conductual de Kern J. benefician a los pacientes en entornos de atención primaria. Asesor de psiquiatría. Publicado en línea el 3 de diciembre de 2014.
  3. Kessler RC, y col. Escalas de cribado de entrevistas diagnósticas internacionales compuestas para trastornos de ansiedad y estado de ánimo del DSM-IV. Medicina psicologica. 2013; 43: 1625-1637.

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