USPSTF: nuevas recomendaciones para prevenir la depresión perinatal

Una nueva declaración de recomendación del Equipo de Trabajo de Servicios Preventivos de los Estados Unidos (USPSTF) recomienda que los médicos remitan a las mujeres embarazadas y posparto en riesgo de depresión a los servicios de asesoramiento. Debido a que no existe una herramienta de detección precisa para identificar quién podría beneficiarse de las intervenciones preventivas, el USPSTF sugiere un enfoque pragmático, proporcionando intervenciones de referencia o asesoramiento a mujeres con 1 o más factores de riesgo, como la adolescencia o la paternidad soltera, bajos ingresos o antecedentes de depresión o síntomas depresivos actuales. Las pautas completas se publicaron en Jamaica.1,2

Formación de declaraciones

Los investigadores de USPSTF revisaron de forma independiente los resúmenes y los artículos de texto completo sobre los beneficios y los daños potenciales de las intervenciones preventivas de psicoterapia para la depresión perinatal en mujeres embarazadas o posparto y / o sus hijos. Los investigadores revisaron tanto los ensayos clínicos aleatorios como los estudios de intervención controlada no aleatoria que evaluaron varias intervenciones, que incluyen asesoramiento, farmacoterapia, actividad física e intervenciones del sistema de salud, para la prevención de la depresión en estos individuos. Además, los investigadores revisaron la precisión de las herramientas para identificar a las mujeres embarazadas o posparto en riesgo de depresión. Los investigadores consideraron el estado de depresión, los síntomas de depresión, así como los resultados de salud materna, infantil y infantil.

Revisión de literatura: hallazgos

Una revisión independiente de la literatura realizada por 2 investigadores produjo 50 estudios relevantes que comprenden un total de 22,385 individuos. Las intervenciones más ampliamente reportadas y estudiadas incluyeron servicios de asesoramiento. El asesoramiento duró una mediana de 8 semanas (rango, 4-70 semanas), incluyó una mediana de 8 sesiones (rango, 4-20 sesiones) y tuvo una mediana estimada de 12 horas de contacto (rango, 4-23.3 horas) . En 17 ensayos clínicos aleatorizados, que incluyeron un total de 3094 participantes, las intervenciones de asesoramiento se asociaron con una probabilidad significativamente menor de depresión perinatal en comparación con la probabilidad de depresión en los controles (razón de riesgo combinada [RR], 0,61; IC 95%, 0.47-0.78; yo2 = 39.0%). En general, hubo una diferencia absoluta en el riesgo de depresión perinatal que consistía en una reducción 31.8% mayor con el asesoramiento versus una reducción 1.3% mayor para la depresión perinatal en el grupo control.

Una pequeña cohorte que evaluó a 22 mujeres a las 20 semanas posparto encontró que una prescripción de sertralina se asoció con una tasa más baja de recurrencia de la depresión en comparación con los pacientes que tomaron placebo (7% frente a 50%, respectivamente; PAGS = .04). Sin embargo, los pacientes que tomaron sertralina tuvieron un mayor riesgo de eventos adversos. Además, los estudios no demostraron que la nortriptilina o los ácidos grasos omega-3 fueran preventivos de la depresión perinatal en comparación con el placebo.

Tres ensayos (n = 1200) examinaron programas de actividad física que consisten en sesiones de ejercicio grupales o individuales. Dos ensayos encontraron reducciones estadísticamente significativas en los síntomas de depresión (diferencia de medias ponderada, −3,45; IC del 95%, −4,99 a −1,91), aunque el análisis agrupado no pudo demostrar reducciones estadísticamente significativas en el diagnóstico de depresión (RR, 0,54; IC del 95%, 0,18 -1,57).

En 3 estudios, las intervenciones del sistema de salud, como las visitas domiciliarias y los servicios de detección y navegación de pacientes realizados por parteras y enfermeras, tuvieron un tamaño de efecto combinado similar al del asesoramiento, pero el efecto no fue significativo (probabilidad máxima restringida RR, 0,58; IC del 95% , 0.22-1.53; n = 4738; I2 = 66,3%; rango de reducción de riesgo absoluto, −3.1% a −13.1%).

Intervenciones recomendadas

El USPSTF encontró evidencia convincente de que las intervenciones de asesoramiento son efectivas para prevenir la depresión perinatal. La terapia cognitiva conductual y la terapia interpersonal se mencionaron como ejemplos de opciones de prevención efectivas. El USPSTF encontró evidencia inadecuada para evaluar los beneficios y daños de otras intervenciones.

Posibles barreras para la implementación de recomendaciones

Marlene P. Freeman, MD, señaló que «el entorno ideal para identificar a las mujeres en riesgo de depresión perinatal es donde reciben atención, porque las mujeres tienen múltiples visitas durante el embarazo y en el período posparto y a menudo están motivadas para el autocuidado y cambio de comportamiento «.3 El Dr. Freeman continuó: «Sin embargo, los médicos que brindan atención obstétrica pueden no tener la experiencia o el tiempo durante las visitas clínicas para realizar evaluaciones y adaptar las derivaciones a las mujeres identificadas». Lyndsay A. Avalos, PhD, MPH y colegas, agregaron que los médicos de atención primaria también pueden carecer de los recursos, incluida la capacitación y la educación, para evaluar y derivar a los pacientes en riesgo a los servicios de asesoramiento.4 4 Además, una derivación exitosa de pacientes con riesgo de depresión perinatal ejercería una «presión considerable sobre los recursos de salud mental existentes que ya tienen una escasez de profesionales de la salud». Finalmente, Avalos y sus colegas enfatizaron que el estigma asociado con la depresión también puede representar una barrera a nivel del paciente para la implementación de las pautas de USPSTF, lo que hace que las iniciativas de estigmatización sean imperativas.

En otra pieza, Jennifer N. Felder, PhD, sugiere que varias leyes y modelos de apoyo, como el Proyecto de Ley 2193 de la Asamblea de California y el Programa de Acceso a la Psiquiatría Infantil de Massachusetts para madres, pueden ayudar a iniciar un diálogo y que la mayor integración de la «atención de la depresión perinatal en clínicas obstétricas, pediátricas y de atención primaria permitirá una atención más integral y holística «.5 5 Según el Dr. Felder, «un resultado esperanzador de la recomendación de USPSTF es que puede impulsar los esfuerzos para promulgar los cambios en las políticas y el sistema de salud que son necesarios para prevenir la depresión perinatal».

Según Katherine L. Wisner, MD, MS y colegas, las políticas futuras pueden necesitar combinar Medicaid con aseguradoras privadas para identificar las mejores estrategias de reembolso para intervenciones diseñadas para prevenir la depresión perinatal.6 6 También abogan por la consideración de una ley federal de licencia parental remunerada para mejorar los resultados de salud mental. «Esta recomendación de USPSTF sirve como una plataforma para la mejora iterativa en nuestras herramientas para implementar enfoques preventivos que reducen la carga que soportan las mujeres en edad fértil, sus familias y la sociedad», escribió el Dr. Wisner.

Referencias

1. Grupo de trabajo de servicios preventivos de EE. UU. Intervenciones para prevenir la depresión perinatal: declaración de recomendación del Equipo de Trabajo de Servicios Preventivos de EE. UU. Jamaica. 2019; 321 (6): 580-587.

2. O’Connor E, Senger CA, Henninger ML, Coppola E, Gaynes BN. Intervenciones para prevenir la depresión perinatal: informe de evidencia y revisión sistemática para el Equipo de Trabajo de Servicios Preventivos de EE. UU. Jamaica. 2019; 321 (6): 588-601.

3. Freeman MP. Recomendaciones de depresión perinatal para la prevención y los desafíos de la implementación. Jamaica. 2019; 321 (6): 550-552.

4. Avalos LA, Flanagan T, Li D. Prevención de la depresión perinatal para mejorar la salud materna e infantil: un imperativo de atención médica [published online February 12, 2019]. JAMA Pediatr. doi: 10.1001 / jamapediatrics.2018.5491

5. Felder JN. Implementación de las recomendaciones de USPSTF sobre prevención de la depresión perinatal: oportunidades y desafíos [published online February 12, 2019]. JAMA Intern Med. doi: 10.1001 / jamainternmed.2018.7729

6. Wisner KL, Miller ES, Tandon D. Atención a la prevención: ¿podemos detener la depresión perinatal antes de que comience? [published online February 12, 2019]. JAMA Psychiatry. doi: 10.1001 / jamapsychiatry.2018.4085

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